Payer votre cotisation par virement

Remplir le formulaire ci-dessous, puis faites votre virement (actif: minimum 15€, bienfaiteur: minimum 30€, personne morale: minimum 30€).

D'avance, merci pour votre soutien.

Type d'adhérent:
Civilité:
Prénom:
Nom:
Adresse:
E-mail:
Téléphone:
Remarques:
Veuillez recopier le code:
captcharefresh